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Alianza Libre de Humo de Tabaco - Argentina Formulario de adhesión
Solicitamos responder las siguientes preguntas confirmando su interés en formar parte de la Alianza Libre de Humo de Tabaco - Argentina.
1. Tipo de adhesión (*)Invalid Input


Individual
Nombre y apellido
Fecha de Nacimiento Día/Mes/Año
Ciudad / Provincia
Teléfono
Email
Email Alternativo
Profesión / Actividad Laboral
Institución o empresa en el que trabaja
Cargo
Institucional
Nombre de la organización
Misión de la organización
Ciudad / Provincia
Teléfono
Email
Email Alternativo
Página Web
Nombre de persona de contacto
Cargo
2. ¿Ud. / Su organización tiene algún interés económico o de otro tipo que entre en conflicto con el control del tabaco?Invalid Input


Especifique
3. ¿ Ud. / Su organización tiene o tuvo durante los últimos cuatro años algún tipo de relación con alguna entidad involucrada con la producción, manufactura, distribución o comercialización de cigarrillos u otros productos derivados del tabaco o con alguna entidad que esté vinculada con los intereses de la industria tabacalera? (*) Invalid Input


Especifique
4. ¿Ud. / Su organización han recibido apoyo económico de la industria tabacalera o sector productor tabacalero para el desarrollo de actividades o proyectos? (*) Invalid Input


Especifique
5. ¿Ud. / Su organización autoriza la divulgación de su nombre como miembro de ALIAR? Invalid Input


Especifique
6. Indique cuáles son sus posibilidades / las posibilidades de su organización de colaborar con ALIAR (marque todas las opciones que considere apropiadas): Invalid Input






7. ¿Que espera usted de ALIAR? (marque todas las opciones que considere apropiadas): Invalid Input

Contacto

Secretariado: FIC Argentina

aliarargentina@gmail.com

(+54 11) 4775 8290

 

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